Principais Perguntas e Respostas de Planos de Saúde

Quais os tipos de plano

Individual ou Familiar:

Você contrata um plano direto com uma operadora, o contrato é feito entre seu CPF e o CNPJ da operadora.

Coletivo por Adesão

Você contrata um plano com o seu CPF por meio de uma associação profissional ou sindicato, nesse tipo de contratação você faz uma adesão a um contrato já firmado entre a operadora e a associação. ATENÇÃO: Verifique sempre o que você está contratando. Só se pode aderir a um plano por adesão se você estiver vinculado a uma associação profissional, sindicato ou órgão equivalente.

Coletivo Empresarial

Sua empresa contrata o plano para você, ou você contrata o plano para o seu CNPJ.

Principais Características por tipo de plano

Área de Comercialização

Portabilidade

É possível trocar de plano sem o cumprimento de carência ou cobertura parcial temporária, em casos específicos, por meio da portabilidade de um plano para o outro. Confira no site da ANS em quais casos isso pode acontecer: www.ans.gov.br

Demitidos e aposentados podem continuar no plano de saúde da empresa

Se você contribuía com o plano de saúde de sua empresa, você tem direito a extensão do plano em caso de demissão por parte da empresa sem justa causa e aposentadoria; acesse o site da ANS e verifique regras e condições: www.ans.gov.br

Área geográfica de abrangência e de atuação do plano de saúde

É a área onde o plano irá fornecer atendimento aos seus beneficiários.

Área de Comercialização

É a área (cidades) onde os beneficiários podem contratar o plano. Para entendermos a diferença entre área geográfica e atendimento, vamos imaginar um plano fictício cuja comercialização ocorre em 5 cidades, porém o atendimento aos seus beneficiários é oferecido em todo estado.

Tipos de atendimento

É a área (cidades) onde os beneficiários podem contratar o plano. Para entendermos a diferença entre área geográfica e atendimento, vamos imaginar um plano fictício cuja comercialização ocorre em 5 cidades, porém o atendimento aos seus beneficiários é oferecido em todo estado.

Ambulatorial

Cobertura para consultas, exames e terapias, sem direito a internações hospitalares.

Hospitalar sem obstetrícia

Cobertura apenas para internações hospitalares, sem cobertura para parto, consultas e terapias.

Hospitalar com obstetrícia

Cobertura para internações hospitalares, com direito a cobertura para parto, porém sem direito a consultas e terapias.

Ambulatorial + hospitalar sem obstetrícia

Cobertura para consultas, exames terapias e internações hospitalares, porém sem direito a cobertura para parto.

Ambulatorial + hospitalar com obstetrícia

Cobertura para consultas, exames terapias, internações hospitalares e parto. O plano mais completo.

Exclusivamente odontológica

Cobertura para consultas e exames exclusivamente odontológicos.

REFERÊNCIA

Plano de saúde com cobertura para consultas, exames, terapias, internação, parto e cobertura total após 24 horas da adesão ao plano, em acomodação enfermaria.

Quais são as coberturas do plano de saúde

A cobertura mínima do plano de saúde é definida pela ANS, através do ROL de Procedimentos e Eventos em Saúde. Além dessas coberturas, as operadoras podem disponibilizar coberturas adicionais, como assistência farmacêutica, assistência/internação domiciliar, resgate entre outros. No momento de contratar um plano, você pode questionar se o plano que você está negociando oferece alguma cobertura a mais do que o estabelecido no Rol de Procedimentos.

O Rol de procedimentos são as coberturas mínimas que um plano de saúde deve cumprir.

O que é carência

Período em que o beneficiário pagará a mensalidade total do plano, mas não terá acesso a alguns procedimentos.

Quais são as carências dos planos de saúde

A ANS define as carências máximas sendo:

• Urgência e emergência - 24 horas
• Demais coberturas - 180 dias
• Parto a termo - 300 dias
• CPT* - 720 dias

Respeitando os prazos máximos definidos pela ANS, cada operadora pode decidir quais as carências aplicar para cada grupo ou subgrupo de procedimento.

* Carência Parcial Temporária (CPT) – período em que o beneficiário não terá cobertura para procedimentos de alta complexidade, para as doenças e lesões pré-existentes.

Quais são os padrões de acomodação do plano de saúde

Como funciona os reajustes dos planos de saúde

Os planos são reajustados de 2 formas:

Reajuste por faixa-etária

Nesse caso o percentual já é estipulado em contrato e o beneficiário, antes de fechar o plano, pode analisar os percentuais.

Reajuste financeiro

Nesse caso o reajuste é aplicado uma vez ao ano e as regras variam conforme o tipo de plano contratado:

• Planos Individuais/familiares: o percentual máximo de reajuste é definido pela ANS
• Planos coletivos empresariais até 30 beneficiários: o percentual dever ser o mesmo para todos os planos de até 30 pessoas da mesma operadora e é calculado com base na sinistralidade de toda carteira. O índice deve ser divulgado no site da operadora.
• Planos coletivos empresariais com mais de 30 beneficiários ou coletivos por adesão: o percentual é definido em negociação entre as operadoras e as pessoas jurídicas contratantes – empresas, associações, sindicatos ou entidades de classe.

Para que serve o IDSS

O IDSS (Índice de Desempenho da Saúde Suplementar) é um índice composto pela avaliação de desempenho das operadoras de planos de saúde que compõe o Programa de Qualificação da Saúde Suplementar, definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), esse indice vai de 0 (zero) a 1 (um), onde 1 (um) é o melhor desempenho.

Para calcular esse indice a ANS considera as seguintes dimensões:

• I. Qualidade em Atenção à Saúde: avaliação do conjunto de ações em saúde que contribuem para o atendimento das necessidades de saúde dos beneficiários, com ênfase nas ações de promoção, prevenção e assistência à saúde prestada;
• II. Garantia de Acesso: condições relacionadas à rede assistencial que possibilitam a garantia de acesso, abrangendo a oferta de rede de prestadores;
• III. Sustentabilidade no Mercado: monitoramento da sustentabilidade da operadora, considerando o equilíbrio econômico-financeiro, passando pela satisfação do beneficiário e compromissos com prestadores;
• IV. Gestão de Processos e Regulação: essa dimensão afere o cumprimento das obrigações técnicas e cadastrais das operadoras junto à ANS.

Como decidir por qual plano de saúde contratar

Você pode tomar a decisão como base no IDSS da ANS e no valor do plano, mas sempre recomendamos aos nossos clientes que consultem um especialista que explique as principais características de cada plano:

• Qual ou quais são os hospitais que atendem pelo plano de saúde?
• Quais os laboratórios de análises clínicas e de imagens credenciadas?
• Quais serão as carências que terá que cumprir ao contratar um plano de saúde?
• É possível reduzir as carências na contratação do plano de saúde?
• Qual a regra de reajuste desse plano de saúde?
• O plano de saúde possui fidelidade?
• Como funciona a liberação de exames e cirurgias?

Essas são algumas perguntas simples que vão auxiliar o cliente na contratação de seu plano de saúde, mas devem ser respondidas por especialistas plenamente capacitados na área e a Astro Saúde está preparada para te dar todo suporte.

Reembolso

Alguns planos de saúde oferecem aos seus beneficiários a possibilidade de realizar algum procedimento do plano de saúde sem ser em sua rede-credenciada. Nesses casos, o beneficiário apresenta recibo ou nota fiscal ao plano de saúde solicitando o reembolso.

Os valores que o plano irá reembolsar são tabelados por procedimento. Exemplo digamos que o valor de reembolso para consulta de um determinado plano seja R$ 200,00, o beneficiário passou num médico que não atende ao plano em questão e pagou R$ 350,00, o plano reembolsará para o cliente o valor de R$ 200,00 que é o valor máximo a ser reembolsado por uma consulta. Se o beneficiário tivesse pagado na consulta o valor de R$ 180,00 receberia do plano o mesmo valor pago, ou seja R$ 180,00, pois o valor da consulta é inferior ao valor máximo de reembolso para esse procedimento.

Vale ressaltar que nem todos os planos oferecem a possibilidade de reembolso e que esse serviço só está disponível para procedimentos realizados fora da rede-credenciada do plano.

Exemplos de Planos de Saúde com Reembolso

Alguns exemplos de operadoras que oferecem planos com reembolso:

• Amil
• Bradesco Saúde
• Care Plus
• NotreDame Intermédica
• Omint
• Sulamérica
• Seguros Unimed

Esses são apenas alguns planos que trabalham com a opção de reembolso, mas existem muitos outros, por isso é importante consultar um especialista para te ajudar a escolher o melhor plano de saúde para você e sua família.

Abramge – Associação Brasileira de Medicina de Grupo

Uma associação sem fins lucrativos que oferece intercâmbio de pronto-atendimento entre as operadoras associadas. Resumindo um cliente que possui um plano de saúde de uma empresa que seja associada a Abramge pode utilizar o serviço de pronto-socorro fora de sua área de abrangência em outra empresa que seja associada da Abramge, só apresentando a carteirinha do plano dele.

O serviço de pronto-socorro só pode ser utilizado por beneficiário que estejam em trânsito e/ou viagem fora da área de abrangência de seu plano.

Veja os pronto-atendimentos da Abramge.

Vigência

Data de início do plano, a partir dessa data começam a contar as carências do plano e o cliente pode utilizar as coberturas que estejam fora das carências.

Fidelidade

Período mínimo de permanência no plano contratado em planos que se exige um período mínimo de permanência se o beneficiário cancelar o plano antes do término desse período, pagará uma multa, a qual varia conforme o plano contratado.

Coparticipação

Em planos que possuem coparticipação o beneficiário paga uma mensalidade menor do que os planos sem coparticipação, e ao utilizar algum procedimento que tenha coparticipação ele pagará um pequeno valor como forma de coparticipar no custo do procedimento.

Exemplo: um determinado plano cobra uma coparticipação de R$ 16,00 em consultas médicas, se o cliente passar em uma consulta o plano irá pagar o médico e cobrar do cliente o valor de R$ 16,00 junto com a mensalidade subsequente a consulta. A cobrança de coparticipação pode demorar até 90 dias para compor o boleto do cliente.

Taxa de Angariação

Valor pago à corretora de seguros como remuneração da intermediação do plano de saúde entre o beneficiário e a Administradora.

Sinistralidade

É a relação entre o valor arrecado pela empresa na cobrança de todas as mensalidades e o custo médico de todos os atendimentos prestados em um determinado período.

Por exemplo:

A operadora possui 1.000 clientes a uma mensalidade de R$ 120,00, com isso ela arrecada por mês o valor de R$ 120.000, digamos que o custo de todos os atendimentos realizados por seus cliente foi de R$ 80.000, temos um sinistro de 66,67%.